Das Therapiekonzept der Active Surveillance (aktive Überwachung) ist ein konservatives Konzept mit rein beobachtendem Charakter. Es beinhaltet lediglich diagnostische Maßnahmen, jedoch keine aktive Behandlung. Dieses Konzept ist kurativ ausgerichtet, was bedeutet, dass die Therapieintention auf die Heilung des Patienten abzielt. Active Surveillance ist besonders bei Patienten mit niedrigem Risiko (ISUP 1 und d’Amico low risk) und intermediate Risiko mit günstigem Risikoprofil (ISUP 2 ohne cribiforme oder intraduktale Wachstumsformen sowie Gleason-Muster 4 unter 10%) Prostatakarzinoms geeignet. Bei diesen Patienten ist eine aktive Behandlung (Operation oder Bestrahlung) in der Regel nicht notwendig, da das Risiko für Metastasierung und Tod gering ist.
Heilungschancen und Risikoanalyse bei Active Surveillance
Untersuchungen der vergangenen Jahre haben jedoch gezeigt, dass innerhalb der ersten fünf Jahre nach Einleitung der Active Surveillance etwa 50% der Patienten aufgrund einer nachgewiesenen Tumorprogression eine aktive Therapie benötigen. Bei diesen Patienten wäre eine Fortsetzung der Active Surveillance mit erhöhtem Risiko für Metastasierung und Tod verknüpft gewesen. Logische Konsequenz solcher Beobachtungen ist, dass man versucht, Patienten durch geeignete Maßnahmen vor der Progression ihres Prostatakarzinoms zu bewahren. Das Konzept Active Surveillance schließt therapeutische Interventionen jedoch aus. Daher nennen wir diese angepassten Strategien Active Surveillance Plus.
Neue Hormonterapien zur Verhinderung der Progression des Prostatakarzinoms
In den letzten Jahren wurden insbesondere durch Anwendung neuer Hormontherapien Versuche unternommen, die Progression des Prostatakarzinoms bei Patienten unter Active Surveillance zu verhindern. Hier einige exemplarische Studien:
Schweizer MT, True L, Gulati R, Zhao Y, et al.Pathological Effects of Apalutamide in Lower-risk Prostate Cancer: Results From a Phase II Clinical Trial. J Urol. 2023 Feb;209(2):354-363.Resultat: Von 22 auswertbaren Patienten hatten 13 (59%) keinen verbleibenden Krebs bei der Biopsie nach der Behandlung. Die mediane Zeit bis zur ersten positiven Biopsie betrug 364 Tage (95% CI: 91-742 Tage). Die Auswirkung von Apalutamid auf die Lebensqualität war minimal und vorübergehend.
Shore ND, Renzulli J, Fleshner NE, et al.Enzalutamide Monotherapy vs Active Surveillance in Patients With Low-risk or Intermediate-risk Localized Prostate Cancer: The ENACT Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2022 Aug 1;8(8):1128-1136.Resultat: Enzalutamid reduzierte das Risiko der Progression von Prostatakrebs signifikant um 46% im Vergleich zur Active Surveillance (Hazard Ratio: 0.54; 95% CI: 0.33-0.89; P = .02). Im Vergleich zur Active Surveillance waren die Chancen auf ein negatives Biopsieergebnis 3.5-mal höher.
Diese Studien sind von ihrem Design her natürlich noch sehr einfach und klein. Inwieweit die Steigerung der Negativität des Biopsieergebnisses (kein Nachweis von Tumor) in der Behandlungsgruppe als langfristiges Bewertungskriterium für einen Therapieerfolg ausreicht, müssen ebenfalls längerfristige Studien zeigen.
Fazit: Früherkennung und Active Surveillance Plus
In der frühen Detektion des Prostatakarzinoms, wie sie heute vielfach durch die Anwendung von Früherkennungsuntersuchungen stattfindet, besteht eine große Chance zur Vermeidung von therapiebedingten Nebenwirkungen und Komplikationen. Ein wichtiges Mittel zur Vermeidung dieser Nebenwirkungen und Komplikationen ist die Active Surveillance. Da sich jedoch gezeigt hat, dass etwa die Hälfte der Active Surveillance-Patienten innerhalb von fünf Jahren eine aktive Behandlung, mit dem Risiko von Nebenwirkungen und Komplikationen benötigen, sollte man diese Zeit nutzen, um den frühen Prostatakrebs mit einfacheren Therapieoptionen, welche über ein günstigeres Nebenwirkungsprofil verfügen, zu eliminieren. Wir unterstützen das Konzept der Active Surveillance Plus.