Fusionsbiopsie

• Die Prostatabiopsie ist notwendig, um die Diagnose eines Prostatakarzinoms zu stellen
• Es handelt sich jedoch um ein invasives Verfahren, weswegen dies nur bei fundiertem Verdacht auf ein Vorliegen eines Prostatakarzinoms durchgeführt werden sollte
• Vor einer Biopsie sollte daher immer ein mpMRT der Prostata erfolgen. Dies kann zum einen das Risiko für das Vorliegen eines Karzinoms abschätzen und überflüssige Biopsien vermeiden.
• Zum anderen ist damit auch eine gezielte Biopsie der auffälligen Areale (Fusionsbiopsie) möglich, was die Nachweisgenauigkeit erhöht.

Überblick über den Stellenwert der Prostatabiopsie

Die Biopsie der Prostata ist ein seit langem durchgeführtes und für die Festlegung der Therapie wichtiges Diagnostikverfahren. Allerdings ist die Prostatabiopsie ein sogenanntes invasives Verfahren, welches mit Risiken und Nebenwirkungen, wie beispielsweise Infektionen und Blutungen, einhergeht. Aus diesem Grund steht die Biopsie in der Regel erst relativ weit hinten in den diagnostischen Maßnahmen des Urologen. Dies bedeutet, dass der Verdacht auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms schon relativ fundiert sein sollte – z.B. durch Vorliegen eines auffälligen Befundes in einer sogenannten multiparametrischen Magnetresonanztomographie (mpMRT, siehe auch den Beitrag in der Rubrik „News“) –, bevor eine Prostatabiopsie empfohlen wird. Die Ergebnisse der feingeweblichen (histologischen) Untersuchung des bei der Prostatabiopsie gewonnenen Prostatagewebes sind richtungsweisend für die Empfehlungen einer Therapie. Hierbei findet sich ein gewisses Dilemma der Diagnostik des Prostatakarzinoms.

Evolution der Prostatabiopsie

Bis in die 1990er Jahre wurde die Prostatabiopsie als systematische 6-fach Biopsie (Entnahme von sechs Stanzzylindern) durchgeführt. Das bedeutet, dass drei Proben aus dem linken und drei Proben aus dem rechten Seitenlappen der Prostata entnommen wurden, ohne dass der Untersucher irgendwelche Vorstellungen davon hatte, ob und wo sich ein Tumor in der Prostata befand (es sei denn der Tastbefund war auffällig – dann sollten diese Areale unter Tastkontrolle mit dem Finger biopsiert werden). Da aber damals zunehmend Prostatabiopsien aufgrund eines erhöhten PSA-Wertes unternommen wurden (der PSA-Test wurde 1994 von der FDA in den USA zur Diagnostik des Prostatakarzinoms zugelassen)¹, war die Prostatabiopsie zu dieser Zeit zumeist ein Blindflug. Wenig überraschend zeigte systematische Untersuchung, dass man mit dieser Art der Prostatabiopsie viele Karzinome in der Prostata übersah, weil man sie bei diesem Zufallsprinzip schlichtweg nicht traf. In den 1990er Jahren hielt die sogenannte transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS, Darstellung der Prostata, mittels einer in den Enddarm eingeführte Ultraschallsonde) großen Einzug in die Urologie. Man erhoffte, jetzt eine valide Bildgebung des Prostatakarzinoms in Händen zu halten und damit die blinde, systematische Biopsie der Prostata (siehe oben) in die Geschichtsbücher zu verbannen. Leider hat sich diese Hoffnung in den Folgejahren nicht bestätigt. Das Prostatakarzinom hat kein typisches Erscheinungsbild in der transrektalen Ultraschalluntersuchung. Viele methodische Veränderungen und Erweiterungen wie der hochfrequente Ultraschall und die Anwendung von künstlicher Intelligenz, haben bis heute keine bahnbrechenden Veränderungen bzw. Verbesserungen gebracht. So wird der transrektale Ultraschall neben einer kleinen diagnostischen Bedeutung heute im Wesentlichen zur Führung der Prostatabiopsie entsprechend der anatomischen Struktur der Prostata verwendet.

Nach dieser Enttäuschung der Bildgebung wurde schnell der Ruf nach mehr Stanzzylindern zur besseren Detektion des Prostatakarzinoms laut. So entwickelte sich die Biopsie weg von der 6-fach und hin zur 8-, 10-, 12-, 14fach Biopsie bis hin zur sogenannten Sättigungsbiopsie der Prostata, wo 40, 50 ja in bestimmten Fällen sogar bis zu 100 Stanzzylinder aus der Prostata entnommen wurden. Nun stellte man allerdings fest, dass man zwar mehr oder weniger alle Prostatakarzinome fand (auch die kleinste Ansammlung von Karzinomzellen entgeht in einer 25 bis 30 ml großen Drüse nicht der 100-fach Biopsie), jedoch sehr viele Karzinome dabei waren, welche man eigentlich nicht finden musste (sogenannte insignifikante Karzinome, sehen Sie hierzu unseren Bericht zur active surveillance), weil sie ihrem Träger nicht gefährlich waren. Das Problem der Überdiagnose und damit verbunden Übertherapie rückte ins Zentrum der Diskussion. Heute ist man, insbesondere um der Problematik der Überdiagnose Rechnung zu tragen etwas zurückgerudert und hat sich auf eine systematische 10-12-fach-Biopsie der Prostata geeinigt.²

Das multiparametrische MRT 

Multiparametrisch bedeutet dabei, dass mehrere Untersuchungssequenzen durchgeführt werden. Zum einen ist dies die normale Schwarzweißbildgebung (T2-Wichtung), welche die anatomische Struktur der Prostata in hoher Auflösung darstellt. Als weitere Untersuchungssequenz wird die sogenannte „diffusion-weighted imaging“ (DWI) durchgeführt, welche die Bewegung von Wassermolekülen (Brown’sche Molekularbewegung) durch das Gewebe der Prostata quantifiziert. Dabei ist die Bewegung der Wassermoleküle von der Art und Organisation des Gewebes abhängig und differenziert auf diese Weise die unterschiedlichen Gewebetypen, welche in der Prostata vorliegen. Als letzte Sequenz wird das sogenannte dynamic contrast-enhanced imaging unter intravenöser Gabe von Gadolinium-Kontrastmittel durchgeführt. Dabei wird insbesondere darauf geachtet, wie das Kontrastmittel in der Prostata anflutet. Dabei zeigt das Prostatakarzinom im Vergleich zu dem normalen Prostatagewebe zumeist eine frühere, schnellere und intensivere Anflutung von Kontrastmittel gepaart mit einem früheren Abfließen des Kontrastmittels (washout).³ Anhand dieser drei Untersuchungssequenzen wird, nach dem Prostate Imaging Reporting & Data System (PI-RADS, aktuell in seiner zweiten Version), der sogenannte PI-RADS Score erstellt.⁴

Vom mpMRT zur Fusionsbiopsie

In der medizinischen Literatur wird in den vergangenen 8 – 10 Jahren zunehmend die zusätzliche Biopsie der in der Kernspinuntersuchung (mpMRT, multiparametrische Magnetresonanztomographie) suspekten Areale in fusionierter Form empfohlen.⁵ (Das mpMRT ist hierbei die mit Abstand beste Diagnostik, um das Risiko für das Vorliegen eines Prostatakrebs abschätzen zu können.)⁶ Sollte das Risiko in der Untersuchung als niedrig angesehen werden, wird auf eine Biopsie verzichtet. Somit können durch das mpMRT überflüssige Biopsien vermieden werden. Sollte sich jedoch ein hohes Risiko für ein Prostatakrebs an einer Stelle der Prostata zeigen, so soll eine fusionierte Biopsie erfolgen. Fusioniert bedeutet dabei, dass die Bilder des mpMRT mit den markierten suspekten Arealen in das Ultraschallgerät überführt werden und mit den real-time Ultraschallbildern (während der Biopsie) übereinandergelegt (fusioniert) werden. Diese suspekten Areale, welche nicht immer in der Ultraschalluntersuchung sichtbar sind, können dann gezielt biopsiert werden.

Stellenwert in den Deutschen Leitlinien

Auch wenn in der deutschen S3-Leitlinie die Bildgebung der Prostata sowohl in der Früherkennung als auch in der Diagnostik des Prostatakarzinoms nur bedingt Einzug gehalten hat, so wird hier doch auch klar der Vorteil für den Patienten gesehen. Folglich sollte ein mpMRT nach geltenden Qualitätsstandards in der Primärdiagnostik eingesetzt werden und bei auffälligen Befunden eine Biopsie durchgeführt werden. Begründet wird dies mit einem klaren Vorteil für den Patient „…mittels MR-unterstützter Biopsie im Vergleich zur konventionellen systematischen Biopsie [wurden] weniger Niedrigrisiko-Prostatakarzinome entdeckt und die Anzahl der notwendigen Biopsien um ein Drittel reduziert, dafür aber mehr signifikante Prostatakarzinome entdeckt werden. Diese Ergebnisse sind für Patienten relevant, da dies die Überdiagnose und den Schaden durch eine folgende Übertherapie reduziert. Im Hinblick auf die verbesserte Detektion klinisch signifikanter Tumoren zeigen sich Unterschiede zwischen biopsienaiven Männern und zuvor negativ biopsierten Patienten.“⁷

Aktuelle Behandlungspraxis in Deutschland

Aus persönlicher Kommunikation mit vielen Urologen ist uns bekannt, dass heutzutage den allermeisten Prostatabiopsien, die in Deutschland durchgeführt werden, eine mpMRT-Untersuchung der Prostata vorausgeht. Dabei dient die mpMRT insbesondere zur Vermeidung von Prostatabiopsien, denn es hat sich gezeigt, dass der PI-RADS Score des Befundes der mpMRT Untersuchung das Risiko des Vorliegens eines signifikanten Prostatakarzinoms in gewissem Umfang vorhersagen kann. Die PI-RADS Klassifikation teilt die Prostatabefunde des mpMRT in einen Score mit 5 Stufen (1-5) ein. Dabei erhöht sich die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines signifikanten Prostatakarzinoms von Stufe 1 zu Stufe 5. Bei Stufe 3 zeigen aktuelle Arbeiten, dass nur in 13% der Fälle mit dem Vorliegen eines signifikanten Karzinoms zu rechnen ist. Bei PI-RADS 4 in 40% und bei PI-RADS 5 in knapp 70%.⁸ Daher führen viele Urologen erst eine Biopsie der Prostata ab einem PI-RADS Score von 3 bzw. 4 durch. Insofern nutzt die Urologenschaft das mpMRT, um die Überdiagnose (Nachweis von nicht-signifikanten Karzinomen) zu reduzieren (bei PI-RADS 1 oder 2). Liegt ein PI-RADS >3 vor, wird zumindest eine sogenannte „kognitive Fusionsbiopsie“ oder besser als „richtige, gerätebasierte Fusionsbiopsie“ durchgeführt. Eine kognitive Fusionsbiopsie bedeutet, dass keine entsprechenden Geräte vorliegen, um die gerätebasierte Fusionsbiopsie durchzuführen. Dann schaut sich der biopsierende Urologe die mpMRT-Bilder genau an und sucht mit dem transrektalen Ultraschall die entsprechenden anatomischen Stellen der Prostata, in denen sich die Befunde befinden. Diese anatomischen Stellen werden dann biopsiert, ohne die richtige Fusionierung zu machen. Diese kognitive Fusionsbiopsie ist leider in vielen Fällen notwendig, da die Geräte zur Fusionsbiopsie extrem teuer sind und nur sehr vereinzelt in urologischen Praxen zu finden sind. Die Biopsie wird zumeist als Kombination aus systematischer 10-12-fach-Biopsie plus gezielter Biopsie aus den suspekten Arealen der Bildgebung durchgeführt. Aktuelle Untersuchungen geben bereits erste Hinweise darauf, dass eine alleinige gezielte Biopsie von in der mpMRT-Untersuchung auffälligen Arealen dem Konzept der systematischen plus gezielter Biopsie hinsichtlich der Identifikation von signifikanten und dem Verpassen von nicht-signifikanten Karzinomen überlegen zu sein scheint.⁹

Leistungen des Instituts für Prostataüberwachung

Als Institut für Prostataüberwachung, welches sich der Früherkennung des Prostatakarzinoms, der Diagnostik des Prostatakarzinoms und den konservativen Therapieansätzen des Prostatakarzinoms verschrieben hat, wollen wir hier für größtmögliche Sicherheit der Patienten sorgen. Daher bieten wir neben der Vermittlung von qualitativ hochwertigen mpMRTs und der kritischen Bewertung der Ergebnisse zusammen mit dem Patienten auch eine gerätebasierte Fusionsbiopsie seit vielen Jahren in hoher Qualität und mit großer Erfahrung an. Ebenso arbeiten wir mit sehr erfahrenen Pathologen zusammen, was uns dabei hilft, am Ende der Diagnostikkaskade zusammen mit Ihnen eine detaillierte Auswertung der Ergebnisse und eine fundierte Therapieentscheidung zu treffen.

1. Catalona WJ. History of the discovery and clinical translation of prostate-specific antigen. Asian J Urol. 2014 Oct;1(1):12-14 ↩︎
2. Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Prostatakarzinom, Langversion 7.0, 05/2024 ↩︎
3. Mussi TC, Baroni RH, Zagoria RJ, Westphalen AC. Prostate magnetic resonance imaging technique. Abdom Radiol (NY). 2020 Jul;45(7):2109-2119 ↩︎
4. Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL, et al. PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2015, version 2. Eur Urol 2016; 69: 16-40 ↩︎
5. Das CJ, Razik A, Netaji A, Verma S. Prostate MRI-TRUS fusion biopsy: a review of the state of the art procedure. Abdom Radiol (NY). 2020 Jul;45(7):2176-2183 ↩︎
6. Stabile A, Giganti F, Rosenkrantz AB, Taneja SS, Villeirs G, Gill IS, Allen C, Emberton M, Moore CM, Kasivisvanathan V. Multiparametric MRI for prostate cancer diagnosis: current status and future directions. Nat Rev Urol. 2020 Jan;17(1):41-61 ↩︎
7. Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Prostatakarzinom, Langversion 7.0, 05/2024 ↩︎
8. Mazzone E, Stabile A, Pellegrino F, et al. Positive predictive value of Prostate Imaging Reporting and Data System version 2 for the detection of clinically significant prostate cancer: a systematic review and meta- analysis. Eur Urol Oncol 2021; 4: 697-713 ↩︎
9. Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med. 2018 May 10;378(19):1767-1777 ↩︎