Prostatakrebsfrüherkennung

• Der PSA-Wert stellt bei der Früherkennung des Prostatakrebs die wichtigste Untersuchung dar
• In einigen Studien wird der PSA-Wert kontrovers gesehen, hier lohnt sich ein genauerer Blick in die Ergebnisse
• Die Interpretation des PSA-Wertes ist nicht trivial (PSA-Dichte, PSA-Quotient, PSA-Kinetik) und sollte daher in erfahrene Hände eines Urologen gelegt werden. 
• Bei einer generellen Empfehlung gegen ein PSA-Screening steigt die Anzahl an Patienten mit einem nicht mehr heilbaren Prostatakarzinom.
• Dennoch werden im gesetzlichen Krankenkassensystem bei der Früherkennung nur die Kosten für die Tastuntersuchung, nicht aber die Kosten für die PSA-Testung oder Ultraschalluntersuchungen erstattet.
• Hier möchte das Institut für Prostataüberwachung mit seiner Expertise und Erfahrung bei der Früherkennung zum Patientenwohl beitragen.

Die Früherkennung mittels PSA

Die Früherkennungsuntersuchung des Prostatakarzinoms (=Prostatakrebs) wird häufig fälschlicherweise als Vorsorgeuntersuchung bezeichnet. Jedoch ist das Ziel nicht, eine Krebserkrankung zu verhindern, wie z.B. die Abtragung einer „Krebsvorstufe“ bei einer Darmspiegelung, sondern die Erkennung eines etwaig vorhandenen Prostatakrebses in einem so frühen Stadium, dass eine Heilung möglich ist. Allein aufgrund der Tatsache, dass der Prostatakrebs der häufigste solide Krebs des Mannes mit einer Häufigkeit von >60.000 neuen Fällen pro Jahr in Deutschland ist, ist die Früherkennungsuntersuchung eine für den Mann sehr wichtige Untersuchung. Obwohl sich in neueren Studien gezeigt hat, dass die Früherkennung mittels PSA allen anderen Untersuchungen (z.B. Tastuntersuchung der Prostata) überlegen ist, wird diese in der medizinischen Literatur sowie in der Laienpresse teilweise immer noch kritisch diskutiert.¹ Der aktuelle Standpunkt zum PSA-Screening vieler Fachgesellschaften ist jedoch, dass die Früherkennungsuntersuchung unter Zuhilfenahme des PSA-Wertes definitiv Leben rettet, aber dieser Vorteil durch eine hohe Anzahl an sogenannten Überdiagnosen und damit verbundenen Übertherapien erreicht wird. Die Überdiagnose und Übertherapie kann jedoch bei der richtigen Anwendung und Interpretation des PSA-Wertes – wie z.B. Berechnung der PSA-Dichte, des PSA-Quotienten oder der PSA-Kinetik – deutlich gesenkt werden.

Wie stellt sich aber nun die aktuelle Datenlage zum Nutzen der Früherkennung mittels PSA-Wert im Detail dar?

Amerikanische Daten zur Früherkennung mittels PSA-Wertes – genaues Hinschauen in die Kontrollgruppe lohnt sich

Von welchen Zahlen wird in der medizinischen Literatur oftmals gesprochen? Das wahrscheinlich schlechteste Ergebnis zur Früherkennung (Screening) unter Anwendung des PSA-Wertes zeigt die amerikanische PLCO Studie.² Hier konnte nach 13 Jahren kein Überlebensvorteil für die gescreenten Männer im Vergleich zu der nicht gescreenten Kontrollgruppe gefunden werden. Auf der anderen Seite wurden jedoch 12% mehr Prostatakarzinome in der Screening-Gruppe diagnostiziert. Somit könnte man hier von einer typischen Überdiagnose und Übertherapie sprechen. Wenn man sich die Daten jedoch genauer anschaut, sieht man, dass es eine sehr hohe Kontamination der Kontrollgruppe gab. Kontamination bedeutet hierbei, dass die Patienten der Kontrollgruppe auch (außerhalb der Studie) PSA-Untersuchungen gemacht haben. Eine weiterführende Publikation zu der Studie spricht von Kontaminationen von 86% in der Kontrollgruppe.³ Somit wurde in der Studie nicht der ursprünglich angestrebte Vergleich getestet, ob ein PSA-Screening sinnvoll sei, da eben in der Kontrollgruppe, die eigentlich keine PSA-Wert-Kontrolle erhalten sollte, 86% der Patienten dennoch ein PSA-Screening veranlasst haben. Insofern kann kein großer Unterschied hinsichtlich der prostatakarzinomspezifischen Mortalität erwartet werden. Die Autoren der weiterführenden Publikation kommen in ihren Schlussfolgerungen zu dem Ergebnis, dass diese Studie lediglich dazu herangezogen werden kann, keinen Vorteil eines systematischen versus eines opportunistischen (selbst initiierten) PSA-Screenings für das Prostatakarzinom zu zeigen. Außerdem entsprachen die Empfehlungen zur Anwendung des PSA-Wertes (Häufigkeit, Folgeuntersuchungen aufgrund erhöhter Werte, Art der Therapie etc.) nicht dem heutigen Vorgehen.

Europäische Daten zur Früherkennung mittels PSA-Wertes – relevanter Vorteil des PSA-Screenings

Den deutlichsten positiven Effekt für das PSA-Screening zeigt die Auswertung einer Unterkohorte der europäischen ERSPC Studie. Die veröffentlichten Daten der sogenannten Göteborg-Studie⁴ zeigten über einen Zeitraum von 22 Jahren eine 41%ige Reduktion des Risikos an einem Prostatakarzinom zu versterben (Vergleich der Screening-Gruppe gegenüber der Nicht-Screening-Gruppe). Lediglich 221 Männer mussten gescreent (numbers needed to screen, NNS) werden und 9 Männer mussten behandelt (numbers needed to treat, NNT) werden, um einen Sterbefall am Prostatakarzinom zu verhindern. Wenn man dies z.B. mit der Mammographie zum Brustkrebsscreening vergleicht, so müssen hier über je nach Studie 1000 Frauen gescreent werden, um einen Todesfall zu verhindern (NNT >1000).⁵ Dies zeigt nochmals deutlich die exzellenten Ergebnisse für das organisierte Screening des Prostatakarzinoms mit dem PSA-Wert. Zusätzlich können unter Anwendung der konservativen Behandlungsmethoden (active surveillance) heutzutage die Nebenwirkungen der Therapie gesenkt werden und eine Übertherapie in kompetente Händen vermieden werden.

​Folgen einer offiziellen Empfehlung gegen ein organisiertes PSA-Screening

Die U.S. Präventive Services Task Force (USPSTF) ist eine Kommission, welche die Vor- und Nachteile von Früherkennungsmaßnahmen für das amerikanische Gesundheitssystem untersucht und aufgrund dessen Empfehlungen abgibt. Diese Kommission hat nach Auswertungen der europäischen ERSPC und der amerikanischen PLCO Studie (wie oben beschrieben) im Jahr 2012 eine deutliche Empfehlung gegen das Screening mit dem PSA-Wert im amerikanischen Gesundheitssystem gegeben.⁶ In den USA führte diese Negativempfehlung innerhalb kurzer Zeit zu einer deutlichen Abnahme der Screening-Untersuchungen für das Prostatakarzinom unter Anwendung des PSA-Wertes und in den folgenden Jahren zu einer ebenfalls deutlichen Reduktion neu diagnostizierter Prostatakrebserkrankungen.⁷ Was ist jedoch der langfristige Effekt dieses Vorgehens? Eine unlängst erschienene Untersuchung des Auftretens von fortgeschrittenen und metastasierten Prostatakarzinomen in den USA zeigte nun einen deutlichen Anstieg dieser fortgeschrittenen Prostatakrebserkrankungen in zeitlichem Zusammenhang mit den Negativempfehlungen bezüglich des PSA-Screenings durch die USPSTF.⁸ Somit hat die Empfehlung langfristig zu einer Steigerung von nicht mehr heilbaren Prostatakrebsleiden geführt. Die USPSTF hat daraufhin ihre Negativempfehlung zum PSA-basierten Screening für das Prostatakarzinom im Mai 2018 wieder gelockert.⁹

Status quo der Früherkennung und des PSA-Screenings in Deutschland

Aufgrund oben beschriebener Diskussionen ist der PSA-Test aktuell im gesetzlichen deutschen Gesundheitssystem in der Früherkennungsuntersuchung nicht vorgesehen und wird nicht finanziert. Dies steht im Gegensatz zu dem amerikanischen Vorgehen und zu dem Vorgehen in vielen anderen Ländern Europas und der Welt.

Aus unserer Sicht resultiert diese Nichtfinanzierung des PSA-Wertes in der Früherkennungsuntersuchung des Mannes neben dem Risiko, die Erkrankungen erst zu spät für eine Heilung zu entdecken, noch in einem weiteren großen Problem. Denn der PSA-Wert wird aktuell in Deutschland als individuelle Gesundheitsleistung (IGEL) angeboten. Dies bedeutet, dass jeder Arzt (Urologe, Allgemeinmediziner, Orthopäde, Dermatologe, Gynäkologe etc.) diesen Wert bei seinen Patienten bestimmen lassen kann (vorausgesetzt der Patient bezahlt diese Bestimmung aus eigener Tasche). Nun ist der PSA-Wert, wie bereits klar geworden sein dürfte, in seiner Interpretation nicht ganz einfach und nicht frei von Fallstricken. Diesen Laborwert als den wichtigsten Marker zur Erkennung des häufigsten Karzinoms des Mannes zu verwenden, ihn als individuelle Gesundheitsleistung ohne ein gewisses Anforderungsprofil an den untersuchenden Arzt oder Qualitätskriterien anzubieten, empfinden wir als klar suboptimal. Die Interpretation des PSA-Wertes, sei es in der Screening-Situation oder auch im Verlauf einer Prostatakarzinom-Therapie, ist ein komplexes Thema, welches Erfahrung und umfängliches Spezialwissen erfordert und daher eben nicht von jedem „beliebigen“ Arzt durchgeführt werden kann. Außerdem wird die Anwendung des PSA-Wertes in diesem Setting nicht zu einer Verbesserung der Versorgungsdaten unter Anwendung des PSA-Wertes führen.

Die Früherkennungsuntersuchung des häufigsten Karzinoms des Mannes ist im gesetzlichen deutschen Gesundheitssystem nur durch die Abtastung der Prostata (digital rektale Untersuchung, DRU) repräsentiert. Dies, obwohl die aktuelle deutsche S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom in ihren Hintergrundinformationen zu Empfehlung 4.2 schreibt, dass die alleinige digital-rektale Untersuchung zur Früherkennung nicht als geeignet angesehen wird (aktuelle deutsche S3-Leitlinie, Hintergrundtext zu Empfehlung 4.2, Seite 37-38). Darüber hinaus steht die Tastuntersuchung der Prostata aktuell zunehmend in der Kritik und wird in zukünftigen Leitlinien nicht mehr empfohlen werden. Der Stellenwert einer risiko-adaptierten PSA-Testung wird auf der anderen Seite, aufgrund von neuesten Studienergebnissen, weiter an Bedeutung gewinnen.¹⁰ Dennoch verlässt sich das deutsche Gesundheitssystem aktuell bei der Früherkennung des häufigsten Karzinoms des Mannes noch ausschließlich auf die alleinige Tastuntersuchung. Denn auch bei suspektem PSA-Wert, der in der Intention einer Früherkennungsuntersuchung unternommen wurde, darf dieser auch rückwirkend nicht zu Lasten des gesetzlichen Kassensystems abgerechnet werden. Auch bildgebende Untersuchungen, wie Ultraschalldarstellungen der Prostata (oder anderer urologischer Organe wie beispielsweise der Nieren), sind in der Früherkennungsuntersuchung des Mannes im deutschen gesetzlichen Gesundheitssystem nicht vorgesehen.

Stellung des Instituts für Prostataüberwachung bei der Früherkennung 

Unserer Meinung nach ist die regelmäßige Früherkennungsuntersuchung des Mannes eine wichtige Voraussetzung für die gesunde Alterung des Mannes und die Erhaltung der Lebensqualität im Alter. Die Prostata verursacht häufig (völlig unabhängig von dem sehr häufigen Prostatakrebs) Befunde, welche die Lebensqualität im mittleren und höheren Lebensalter deutlich einschränken. Zu nennen sind hier beispielsweise Restharnbildung, häufiges Wasserlassen, dranghaftes Wasserlassen, nächtliches Wasserlassen u.v.m., welche auch zu schwerwiegenden Krankheitsbildern, wie Blasen- und Nierenfunktionsverlust, führen können. Weiterhin ist die frühzeitige Aufdeckung eines Prostatakarzinoms die Grundlage für effektive und heilende Konzepte, wie Operation oder Bestrahlungstherapie, konservative Konzepte, wie der „active surveillance“ und nicht zuletzt des wissenschaftlichen Fortschritts. Daher hat sich das Institut für Prostataüberwachung der modernen Früherkennungsuntersuchung in Anlehnung (jedoch nicht darauf begrenzt) die wissenschaftlichen Leitlinien verschrieben. Wir sehen die wissenschaftlichen Leitlinien nicht als starre Verhaltensgebote oder gar als Diktat der Kostenträger, sondern als Orientierungshilfe und im Zweifel valides Instrument zu Entscheidungsunterstützung. Das Maß des Handelns des Institutes für Prostataüberwachung sind Risikostruktur, Befunde, Symptome, wissenschaftliche Aspekte und die Meinung des informierten Patienten. Dieser Umgang mit Leitlinien und Patienten wurde unlängst in einem Kommentar von versierten Kollegen treffend beschrieben.¹¹

Bisher werden insbesondere die aktiven Behandlungsmethoden wie Operation und Bestrahlungstherapie in Schwerpunktzentren mit qualitativ hochwertiger und wissenschaftlicher Ausrichtung abgedeckt. In diesem Bereich wird ein qualitativ hochwertiges und zentriertes medizinisches Angebot von Politik, Fachgesellschaften und Patienten gefordert. Die komplexe Früherkennungsuntersuchung des Prostatakarzinoms wird in der breiten Fläche ohne besondere Qualitätskontrollen, Zentrierung oder wissenschaftliche Ausrichtung abgedeckt. Dies, obwohl dabei viel verpasst und verschleppt werden kann. Hier möchte das Institut für Prostataüberwachung einen neuen Qualitätsstandard setzen, ein Leuchtturm für diese wichtige medizinische Maßnahme und deren wissenschaftliche Weiterentwicklung darstellen und das Patientenwohl fördern.

1. Risk-adjusted Screening for Prostate Cancer—Defining the Low-risk Group by Data from the PROBASE Trial, Agne Krilaviciute et al Eur Urol Volume 86, Issue 6, December 2024, Pages 493-500 ↩︎
2. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst. 2012; 104:1–8 ↩︎
3. Pinksy PF, Prorook PC, Yu K, et al. Extended mortality results for prostate cancer screening in the PLCO trial with median follow-up of 15 years. Cancer 2017; 123: 592-599 ↩︎
4. Frånlund M, Månsson M, Godtman RA, et al. Results from 22 years of follow-up in the Göteborg randomized population-based prostate cancer screening trial. J Urol 2022; 208: 292-300 ↩︎
5. Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Virginia A. Moyer, MD, PhD, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2012;157:120-134 ↩︎
6. Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Virginia A. Moyer, MD, PhD, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2012;157:120-134 ↩︎
7. Jemal A, Fedewa SA, Ma J, et al. Prostate cancer incidence and PSA testing patterns in relation to USPSTF screening recommendations. JAMA. 2015;314(19):2054-2061 ↩︎
8. Desai MM, Cacciamani GE, Gill K, Zhang J, Liu L, Abreu A, Gill IS. Trends in Incidence of Metastatic Prostate Cancer in the US. JAMA Netw Open. 2022 Mar 1;5(3):e222246. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.2246 . PMID: 35285916 ; PMCID: PMC9907338 ↩︎
9. Fenton JJ, Weyrich MS, Durbin S, Liu Y, Bang H, Melnikow J. Prostate-Specific Antigen– Based Screening for Prostate Cancer: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 154. AHRQ Publication No. 17-05229-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2018 ↩︎
10. Risk-adjusted Screening for Prostate Cancer—Defining the Low-risk Group by Data from the PROBASE Trial, Agne Krilaviciute et al Eur Urol Volume 86, Issue 6, December 2024, Pages 493-500 ↩︎
11. Point-Counterpoint: Screening vs Diagnostic Testing: Focus on the Patient, Not Dogma. Richard J. Boxer, and Michael A. Friedman; Urology Practice, 10.107-108, 2023 ↩︎