Active Surveillance (Aktive Überwachung)

• Nicht jedes diagnostizierte Prostatakarzinom benötigt eine (umgehende) aktive Therapie
• Bei latenten (=insignifikanten) Prostatakarzinomen kann eine Aktive Überwachung durchgeführt werden
• Hierbei werden Nachteile und Nebenwirkungen einer aktiven Therapie (z.B. Inkontinenz, Impotenz) vorerst vermieden
• Durch die engmaschigen und definierten Kontrolluntersuchungen des Prostatakarzinoms kann das Risiko eines unbemerkten Fortschreitens minimiert werden 
• Dennoch wird das Konzept der Aktiven Überwachung in Deutschland noch deutlich zu selten verfolgt
• Das Institut für Prostataüberwachung steht Patienten bei der Entscheidung über und der Durchführung einer Aktiven Überwachung mit Erfahrung und Kompetenz zur Seite

Das latente (=insignifikante) Prostatakarzinom

Prostatakrebs ist der häufigste Krebs des Mannes. In Deutschland werden pro Jahr etwa 60.000 Männer neu mit einem Prostatakarzinom diagnostiziert. Häufig findet die Diagnose eines Prostatakarzinoms ausgehend von einer Früherkennungsuntersuchung (siehe unseren Bereich: Prostata-Früherkennungsuntersuchungen) statt. Daher wird das Prostatakarzinom auch in einem latenten Stadium gefunden. Latent bedeutet, dass der Tumor lediglich in der Prostata vorliegt, jedoch nicht akut fortschreitet und seinen Träger nicht gesundheitlich oder vital gefährdet. In der Regel wurden diese Tumoren früher in sogenannten Autopsiestudien (Untersuchungen der Prostata an aus anderen Gründen verstorbenen Patienten) gefunden.¹ Der Begriff „latent“ wird gleichbedeutend mit „insignifikant“, „nicht-signifikant“, oder „klinisch nicht bedeutsam“ verwendet. Aufgrund moderner Untersuchungsmethoden ist man heutzutage in der Lage, ein neu diagnostiziertes Prostatakarzinom hinsichtlich seiner Aggressivität (seines Gefährdungspotentials) einzuschätzen. Die Aggressivität beschreibt dabei die Tendenz des individuellen Tumors zur Progression (Fortschreiten der Erkrankung), Metastasierung (Auftreten von Absiedlungen bzw. Tochtergeschwülsten in anderen Organen) und zum Tod durch die Erkrankung. Längst nicht jedes Prostatakarzinom zeigt diese aggressiven Merkmale. Aus vielen historischen Studien weiß man, dass sehr viele Patienten, die ein (latentes) Prostatakarzinom haben, nicht unter diesem Tumor leiden (z.B. Beeinträchtigung von Lebensfunktionen oder Schmerzen) oder gar an dem Tumor versterben.²

Entwicklung des Konzepts der Aktiven Überwachung

Die aktive, kausale Therapie des Prostatakarzinoms (operative Entfernung der Prostata oder die radioaktive Bestrahlung der Prostata in kurativer Absicht) ist häufig mit deutlichen, für den Patienten spürbaren, Beeinträchtigungen und Nebenwirkungen verbunden. So liegen die Raten der Nebenwirkungen je nach zitierter Literatur, wie Harninkontinenz (unwillkürlicher Verlust von Urin) bei etwa 11 – 26%, für Darmirritationen (insbesondere nach Bestrahlungstherapie) bei etwa 3 – 17% und für Erektionsstörungen bei etwa 72 – 83%.³

Die Konstellation aus einer geringen Beeinträchtigung vieler Patienten mit einem insignifikanten Prostatakarzinom und einer hohen Rate an Nebenwirkungen der aktiven Behandlung derselben macht eine differenzierte Betrachtung der Behandlung der Patienten notwendig. Wie bereits oben beschrieben, wurden schon in den frühen 1990er Jahren Patienten mit Prostatakarzinom lediglich beobachtet, ohne eine der aktiven Therapieoptionen anzuwenden. Dabei fiel auf, dass gewisse der ausschließlich beobachteten Patienten eine gleich gute Lebensqualität und gleich lange Überlebenszeit wie operierte oder bestrahlte Patienten hatten.⁴ Akademische Untersuchungen solcher Patientengruppen identifizierten daraus bestimmte Tumorcharakteristika des Prostatakarzinoms, welche die oben beschriebenen (latenten oder klinisch insignifikanten Prostatakarzinome) kennzeichneten.⁵ (Auf der Basis dieser Erkenntnisse wurde das Behandlungskonzept der active surveillance (bzw. aktive Überwachung) für Patienten mit Prostatakarzinomen entwickelt (ein sogenanntes konservatives kuratives Therapiekonzept).

Die Aktive Überwachung in der Realität – ein sicheres Konzept

Das Konzept der Aktiven Überwachung ist inzwischen weltweit etabliert, wird von sämtlichen urologischen Gesellschaften angewandt und hat auch Einzug in die Behandlungsleitlinien der deutschen Leitlinien gefunden.⁶ Hintergrund dieses Konzeptes ist, den Patienten mit latentem Prostatakarzinom die Belastungen, Nebenwirkungen und Komplikationen einer operativen Behandlung oder/und Bestrahlungstherapie (sogenannte aktive Behandlungsverfahren) zu ersparen. Dem gegenüber steht das Risiko eines unbemerkten Fortschreitens der Erkrankung (das bedeutet, dass der Tumor sein insignifikantes Verhalten verlässt und zu einem signifikanten Karzinom wird), was im ungünstigsten Fall zu einer nicht mehr heilbaren Prostatakarzinomerkrankung führt. Daher ist das Konzept der aktiven Überwachung mit sehr genau definierten Einschlusskriterien hinterlegt und eng getakteten und mit umfänglichen Kontrolluntersuchungen ausgestattet, welche unbedingt erfüllt werden sollten. Zeigt sich bei den Kontrolluntersuchungen eine Veränderung des Karzinoms in Richtung eines signifikantes Karzinom, so ist eine definitive Therapie dieses Tumors mit Operation oder Bestrahlung anzuwenden. Nur so ist ein erfolgreiches kuratives Behandlungskonzept der active surveillance möglich.

Trotz hoher Sicherheit wird die Aktive Überwachung zu selten angewandt

Von den mehr als 60.000 in Deutschland jährlich diagnostizierten Prostatakarzinomen erfüllen wahrscheinlich 40 bis 50% die Einschlusskriterien der active surveillance. Das bedeutet, dass etwa 30.000 Patienten jährlich nicht operiert oder/und bestrahlt werden müssten. Detaillierte Zahlen zu den Behandlungen von Patienten mit Prostatakarzinom liegen insbesondere aus den USA vor. So zeigte eine große Untersuchung von fast 12.000 amerikanischen Männern, welche zwischen 1990 und 2007 mit einem early-stage Prostatakarzinom diagnostiziert wurden (also wahrscheinlich für active surveillance qualifiziert), dass nur 6,8 % mit dem active surveillance Konzept behandelt wurden.⁷ Übertragen auf die Zahlen in Deutschland bedeutete dies, dass von den 30.000 Männern die eigentlich keine Operation oder/und Bestrahlung benötigten, dennoch gut 28.000 Patienten einer aktiven Behandlung mit allen potentiellen Nebenwirkungen und Komplikationen zugeführt würden, obwohl sie für die active surveillance qualifizierten.

Woher rührt diese große Diskrepanz in der Behandlungslandschaft des Prostatakarzinoms? Sicherlich zum großen Teil aus der Sorge und Angst der Betroffenen und ihrer Familien. Krebs hat immer noch den Nimbus des Killers, der todbringenden Erkrankung. In einigen Fällen ist diese Einschätzung sicherlich richtig und gerechtfertigt (so z.B. beim Bauchspeicheldrüsenkrebs). Beim Prostatakarzinom (wie auch bei vielen anderen Tumorarten) verhält sich die Tumorbiologie jedoch oftmals ganz anders, wobei man auch bei einem Prostatakarzinom nicht prinzipiell davon ausgehen sollte, dass dies eine harmlose Erkrankung ist. Es gibt auch die Killer-Prostatakarzinome. Aber längst nicht jedes Prostatakarzinom verhält sich so. Eine Zahl kann das sehr gut verdeutlichen: Wie bereits oben erwähnt, werden in Deutschland im Jahr etwa 60.000 Prostatakarzinome diagnostiziert, aber es versterben „lediglich“ etwa 13.000 Männer im selben Zeitraum an ihrem Prostatakarzinom. Das ist ein Verhältnis von 5:1. So liegt das Lebenszeit-Risiko eines Mannes an einem Prostatakarzinom zu erkranken bei 12,9%. Das Lebenszeitrisiko für einen Mann am Prostatakarzinom zu versterben, liegt allerdings bei lediglich 2,5% – also auch wieder ein Verhältnis von 5:1.

Aktive Überwachung – wie hoch ist das Risiko?

Wie bereits erwähnt, werden active surveillance Konzepte seit mehreren Jahren in vielen Ländern der Welt durchgeführt. Obwohl anfänglich noch keine detaillierten Einschlusskriterien und systematischen Behandlungskonzepte in Form von durchzuführenden Kontrolluntersuchungen umgesetzt wurden, zeigten sich hervorragende Symptomfreiheits- und Überlebenszahlen der so behandelten Patienten⁸. Allerdings ist das active surveillance Konzept für medizinische Verhältnisse und die typischerweise langen Krankheitsverläufe des Prostatakarzinoms eine noch relativ junge Therapieform mit gelegentlichen Unsicherheiten. Diese äußert sich in aktuellen Studien durch geringfügig schlechtere Ergebnisse, was das Auftreten von Metastasen und das prostatakarzinomspezifische Überleben im Vergleich zu aktiven Therapiekonzepten, wie Operation oder Bestrahlung angeht⁹. Jedoch über welche Zahlen sprechen wir? In der aktuellen Studie wurden mehr als 21.000 Patienten untersucht. Von diesen wurden 9.311 mit active surveillance und 11.971 mit aktiver Therapie behandelt. Im 10-Jahresverlauf zeigten sich 64 prostatakarzinombedingte Todesfälle in der active surveillance Gruppe und 73 in der invasiven Behandlungsgruppe. Das bedeutet eine prostatakarzinomspezifisches Überleben nach 5 und 10 Jahren von 99,4% und 98,1% in der active surveillance und 99,6% und 99,1% in der invasiven Behandlungsgruppe – ein marginaler Unterschied. Auch wenn es sich hierbei nur um einige wenige Patienten handelt, so ist jeder einzelne Patient, den man an das Prostatakarzinom aufgrund einer falschen Therapiezuweisung oder einer verspäteten Umstellung der Therapie verliert, ein Patient zu viel. Daher hat sich das Institut für Prostataüberwachung insbesondere auch der wissenschaftlichen Weiterentwicklung des active surveillance Konzeptes verschrieben. 

Die Aktiven Überwachung in Deutschland – wer ist geeignet?

Die Einschlusskriterien der aktuellen deutschen S-3 Leitlinie¹⁰ bilden im Wesentlichen das Risikoprofil eines Prostatakarzinoms von niedrigem oder günstigem mittleren Risiko ab und gründen auch auf den bereits oben aufgeführten etwas älteren Arbeiten von Laurence Klotz und Kollegen aus Kanada 

Die Einschlusskriterien umfassen im Einzelnen:

• PSA-Wert ≤ 15 ng/ml und
• Gleason-Score der Biopsie ≤ 6 oder Gleason 3+4 (<10% Gleason 4)
• Keine Sonderformen des Karzinoms (kein cribriformes und/oder intraduktales Wachstum)
• Lokal-begrenztes Prostatakarzinom

Hinsichtlich der Kontrolluntersuchungen legen sich die Leitlinien relativ klar fest. Natürlich ist dies aber immer individuell in Absprache mit dem Patienten durchzuführen. So sollen PSA-Wert-Bestimmungen alle 3-4 Monate erfolgen (dies wird durch die Krankenkassen übernommen). Darüber hinaus soll bei Patienten, die initial vor der Diagnose noch keine Fusionsbiopsie erhalten haben, nach 6 Monaten ein mpMRT mit nachfolgender Biopsie durchgeführt werden. Bei Patienten mit initialer Fusionsbiopsie ist ein mpMRT mit ggf. erneuter Biopsie bei stabilem PSA-Verlauf erst nach 12-18 Monaten notwendig.

Ziel der regelmäßigen Kontrolluntersuchungen ist es, eine Veränderung des vorliegenden Tumors in der Prostata frühzeitig wahrzunehmen. Da die oben aufgezeigten Einschlusskriterien nur eine Momentaufnahme des vorhandenen Tumors abbilden, muss im Verlauf gesichert werden, dass der Tumor sich weiterhin in dieser latenten (klinisch insignifikanten) Situation befindet. Es gibt durchaus Prostatakarzinome, die diese latente Phase verlassen und in ein klinisch signifikantes Karzinom übergehen, welches eine Operation oder Bestrahlungsbehandlung braucht, um seinen Träger nicht zu gefährden. In der aktuellen Literatur zeigt sich, dass zwischen 44-64% der Patienten unter active surveillance Behandlung, aufgrund von Veränderungen des Tumors, nach einiger Zeit in die aktive Behandlung überführt werden müssen¹¹. Diese Patienten frühzeitig zu identifizieren ist die hervorstechendste Aufgabe dieses Behandlungskonzeptes und der Fokus der Bemühungen des Institutes für Prostataüberwachung. Dennoch ist jeder zeitliche Aufschub der Nebenwirkungen der aktiven Therapie ein Gewinn an Lebensqualität für den Patienten.

Anspruch des Instituts für Prostataüberwachung in der Aktiven Überwachung

Bisher werden insbesondere die aktiven Behandlungsmethoden wie Operation und Bestrahlungstherapie in Schwerpunktzentren mit qualitativ hochwertiger und wissenschaftlicher Ausrichtung abgedeckt. In diesem Bereich wird ein qualitativ hochwertiges und zentriertes medizinisches Angebot von Politik, Fachgesellschaften und Patienten gefordert. Das kurativ intendierte, hochkomplexe Behandlungskonzept der active surveillance des Prostatakarzinoms wird jedoch in der breiten Fläche ohne besondere Qualitätskontrollen, Zentrierung oder wissenschaftliche Ausrichtung durchgeführt, obwohl hier viel verpasst und verschleppt werden kann. Diesbezüglich möchte das Institut für Prostataüberwachung einen neuen Qualitätsstandard setzen, ein Leuchtturm für diese wichtige medizinische Maßnahme und deren wissenschaftliche Weiterentwicklung darstellen und das Patientenwohl fördern.

Das Institut für Prostataüberwachung führt ein active surveillance Konzept in Anlehnung (jedoch nicht dogmatisch) an die oben aufgezeigten Leitlinienvorgaben durch. Unser Hauptinteresse ist es, die Sicherheit des Konzeptes kontinuierlich zu erhöhen und die Belastung der Patienten so weit wie möglich zu reduzieren. Daher werden wir unseren Patienten auch immer wieder neue Formen der Kontrolluntersuchungen anbieten, welche bisher noch keinen Einzug in die deutschen Leitlinien erfahren haben, aber deren Sinnhaftigkeit durch wissenschaftliche Studien bereits gezeigt werden konnte.

1. B.R. Konety, V.Y. Bird, S. Deorah, L. Dahmoush, Comparison of the incidence of latent prostate cancer detected at autopsy before and after the prostate specific antigen era, J. Urol. 174 (2005) 1785–1788 ↩︎
2. Hamdy, F.C., et al., 10-Year Outcomes After Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer, N Engl J Med, 2016. 375(15): p. 1415–1424 ↩︎
3. Mazariego CG, Egger S, King MT, et al. Fifteen year quality of life outcomes in men with localised prostate cancer: population based Australian prospective study. BMJ. 2020;371:m3503 ↩︎
4. Hamdy, F.C., et al., 10-Year Outcomes After Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer, N Engl J Med, 2016. 375(15): p. 1415–1424 ↩︎
5. Klotz, L., Active Surveillance for Prostate Cancer: For Whom?, J Clin Oncol, 2005. 23(32): p. 8165–8169; Bastian, P.J., et al., Insignificant Prostate Cancer and Active Surveillance: From Definition to Clinical Implications, Eur Urol, 2009. 55(6): p. 1321–1330; Klotz, L., et al., Clinical Results of Long-Term Follow-up of a Large, Active Surveillance Cohort with Localized Prostate Cancer, J Clin Oncol, 2010. 28(1): p. 126–131 ↩︎
6. Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Prostatakarzinom, Langversion 7.0, 05/2024 ↩︎
7. Cooperberg MR, Broering JM, Carroll PR. Time trends and local variation in primary treatment of localized prostate cancer. J Clin Oncol. 2010;28(7):1117-23 ↩︎
8. Klotz, L., et al., Clinical Results of Long-Term Follow- up of a Large, Active Surveillance Cohort with Localized Prostate Cancer, J Clin Oncol, 2010. 28(1): p. 126–131; Sugimoto, M., et al., Pathological Findings at Radical Prostatectomy in Japanese Prospective Active Surveillance Cohort, Jpn J Clin Oncol, 2010. 40(10): p. 973–979 ↩︎
9. Long-term Outcomes Following Active Surveillance of Low-grade Prostate Cancer: A Population-based Study Using a Landmark Approach. N. Timilshina, S. M. H. Alibhai, G. Tomlinson, B. Sander, D. C. Cheung, and A. Finelli. J. Urol., 209, 540-548, 2023 ↩︎
10. Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Prostatakarzinom, Langversion 7.0, 05/2024 ↩︎
11. Long-term Outcomes Following Active Surveillance of Low-grade Prostate Cancer: A Population-based Study Using a Landmark Approach. N. Timilshina, S. M. H. Alibhai, G. Tomlinson, B. Sander, D. C. Cheung, and A. Finelli. J. Urol., 209, 540-548, 2023 ↩︎