Prostatakrebs ist der häufigste Krebs des Mannes. In Deutschland werden pro Jahr etwa 60.000 Männer neu mit einem Prostatakarzinom diagnostiziert. Häufig findet die Diagnose eines Prostatakarzinoms ausgehend von einer Früherkennungsuntersuchung (siehe unseren Bereich: Prostata-Früherkennungsuntersuchungen) statt. Daher wird das Prostatakarzinom zunehmend in einem latenten Stadium gefunden. Latent bedeutet, dass der Tumor lediglich in der Prostata vorliegt, jedoch nicht fortschreitet und seinen Träger nicht gesundheitlich oder vital gefährdet. In der Regel wurden diese Tumoren früher in sogenannten Autopsie Studien (Untersuchungen der Prostata an aus anderen Gründen verstorbenen Patienten) gefunden (B.R. Konety, V.Y. Bird, S. Deorah, L. Dahmoush, Comparison of the incidence of latent prostate cancer detected at autopsy before and after the prostate specific antigen era, J. Urol. 174 (2005) 1785–1788). Der Begriff „latent“; wird gleichbedeutend mit „insignifikant“, „nicht-signifikant“, oder „klinisch nicht bedeutsam“ verwendet. Aufgrund moderner Untersuchungsmethoden ist man heutzutage in der Lage ein neu diagnostiziertes Prostatakarzinom hinsichtlich seiner Aggressivität (seines Gefährdungspotentials) einzuschätzen. Die Aggressivität beschreibt dabei die Tendenz des individuellen Tumors zur Progression (fortschreiten der Erkrankung), Metastasierung (Auftreten von Absiedlungen bzw. Tochtergeschwülsten in anderen Organen) und zum Tod durch die Erkrankung. Längst nicht jedes Prostatakarzinom zeigt diese aggressiven Merkmale. Aus vielen alten Studien weiß man, dass sehr viele Patienten, die ein Prostatakarzinom haben, nicht unter diesem Tumor leiden (z.B. Beeinträchtigung von Lebensfunktionen oder Schmerzen) oder gar an dem Tumor versterben (Hamdy, F.C., et al., 10-Year Outcomes After Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer, N Engl J Med, 2016. 375(15): p. 1415–1424). Diese Patienten tragen dann ein latentes Prostatakarzinom.
Die aktive, kausale Therapie des Prostatakarzinoms (operative Entfernung der Prostata oder die radioaktive Bestrahlung der Prostata in kurativer Absicht) ist häufig mit deutlichen, für den Patienten spürbaren, Beeinträchtigungen und Nebenwirkungen verbunden. So liegen die Raten der Nebenwirkungen, wie Harninkontinenz (unwillkürlicher Verlust von Urin) bei etwa 11 – 26%, für Darmirritationen (insbesondere nach Bestrahlungstherapie) bei etwa 3 – 17% und für Erektionsstörungen bei etwa 72 – 83% (Mazariego CG, Egger S, King MT, et al. Fifteen year quality of life outcomes in men with localised prostate cancer: population based Australian prospective study. BMJ. 2020;371:m3503).
Die ungünstige Konstellation vieler Prostatakarzinome, die Patienten nicht beeinträchtigen und eine hohe Rate von Nebenwirkungen der Behandlung derselben, macht eine differenzierte Betrachtung der Behandlung der Patienten notwendig. Wie bereits oben beschrieben, wurden schon in den frühen 1990er Jahren Patienten mit Prostatakarzinom lediglich beobachtet, ohne eine der aktiven Therapieoptionen anzuwenden. Dabei fiel auf, dass viele der ausschließlich beobachteten Patienten eine gleich gute Lebensqualität und gleich lange Überlebenszeit wie operierte oder bestrahlte Patienten hatten (Hamdy, F.C., et al., 10-Year Outcomes After Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer, N Engl J Med, 2016. 375(15): p. 1415–1424). Akademische Untersuchungen solcher Patientengruppen identifizierten bestimmte Tumorcharakteristika des Prostatakarzinoms, welche die oben beschriebenen (latenten oder klinisch insignifikanten Prostatakarzinome) kennzeichneten (Klotz, L., Active Surveillance for Prostate Cancer: For Whom?, J Clin Oncol, 2005. 23(32): p. 8165–8169; Bastian, P.J., et al., Insignificant Prostate Cancer and Active Surveillance: From Definition to Clinical Implications, Eur Urol, 2009. 55(6): p. 1321–1330; Klotz, L., et al., Clinical Results of Long-Term Follow-up of a Large, Active Surveillance Cohort with Localized Prostate Cancer, J Clin Oncol, 2010. 28(1): p. 126–131). Auf der Basis dieser Erkenntnisse wurde das Behandlungskonzept der active surveillance (bzw. aktive Überwachung) für Patienten mit Prostatakarzinomen entwickelt (ein sogenanntes konservatives kuratives Therapiekonzept).
Dieses Konzept ist inzwischen weltweit etabliert, wird von sämtlichen urologischen Gesellschaften angewandt und hat Einzug in die Behandlungsleitlinien der unterschiedlichen urologischen Gesellschaften gefunden (aktuelle deutsche S-3 Leitlinie zum Prostatakarzinom, Kapitel 6.2, Seiten 89 ff). Hintergrund dieses Konzeptes ist, den Patienten mit latentem Prostatakarzinom die Belastungen, Nebenwirkungen und Komplikationen einer operativen Behandlung oder/und Bestrahlungstherapie (sogenannte aktive Behandlungsverfahren) zu ersparen. Dem gegenüber steht das Risiko eines unbemerkten Fortschreitens der Erkrankung (das bedeutet, dass der Tumor sein insignifikantes Verhalten verlässt und zu einem signifikanten Karzinom wird), was im ungünstigsten Fall zu einer nicht mehr heilbaren Prostatakarzinomerkrankung führt. Daher ist das Konzept der aktiven Überwachung mit sehr genau definierten Einschlusskriterien hinterlegt und eng getakteten und mit umfänglichen Kontrolluntersuchungen ausgestattet, welche unbedingt erfüllt werden sollten. Zeigt sich bei den Kontrolluntersuchungen eine Veränderung des Karzinoms in Richtung signifikantes Karzinom, so ist eine definitive Therapie dieses Tumors mit Operation oder Bestrahlung anzuwenden. Nur so ist ein erfolgreiches kuratives Behandlungskonzept der active surveillance möglich.
Von den mehr als 60.000 in Deutschland jährlich diagnostizierten Prostatakarzinomen, erfüllen wahrscheinlich 40 bis 50% die Einschlusskriterien der active surveillance. Das bedeutet, das etwa 30.000 Patienten jährlich nicht operiert oder/und bestrahlt werden müssten. Detaillierte Zahlen zu den Behandlungen von Patienten mit Prostatakarzinom liegen insbesondere aus den USA vor. So zeigte eine große Untersuchung von fast 12.000 amerikanischen Männern welche zwischen 1990 und 2007 mit einem early-stage Prostatakarzinom diagnostiziert wurden (also wahrscheinlich für active surveillance qualifiziert), dass nur 6,8 % mit dem active surveillance Konzept behandelt wurden (Cooperberg MR, Broering JM, Carroll PR. Time trends and local variation in primary treatment of localized prostate cancer. J Clin Oncol. 2010;28(7):1117-23). Übertragen auf die Zahlen in Deutschland bedeutete dies, dass von den 30.000 Männern die eigentlich keine Operation oder/und Bestrahlung benötigten, dennoch gut 28.000 Patienten einer aktiven Behandlungen mit allen potentiellen Nebenwirkungen und Komplikationen zugeführt würden, obwohl sie für die active surveillance qualifizierten.
Woher rührt diese große Diskrepanz in der Behandlungslandschaft des Prostatakarzinoms? Sicherlich zum großen Teil aus der Sorge und Angst der Betroffenen und ihrer Familien. Krebs hat immer noch den Nimbus des Killers, der todbringenden Erkrankung. In einigen Fällen ist diese Einschätzung sicherlich richtig und gerechtfertigt (so z.B. beim Bauchspeicheldrüsenkrebs). Jedoch beim Prostatakarzinom (wie auch bei vielen anderen Tumorarten) verhält sich die Tumorbiologie oftmals ganz anders. Wobei man auch bei Prostatakarzinom nicht prinzipiell davon ausgehen sollte, dass dies eine harmlose Erkrankung ist. Es gibt auch die Killer-Prostatakarzinome. Aber längst nicht jedes Prostatakarzinom verhält sich so. Eine Zahl kann das sehr gut verdeutlichen: Wie bereits oben erwähnt, werden in Deutschland im Jahr etwa 60.000 Prostatakarzinome diagnostiziert, aber es versterben „lediglich“ etwa 13.000 Männer im selben Zeitraum an ihrem Prostatakarzinom. Das ist ein Verhältnis von 5:1. So liegt das Lebenszeit-Risiko eines Mannes an einem Prostatakarzinom zu erkranken bei 12,9%. Das Lebenszeitrisiko für einen Mann am Prostatakarzinom zu versterben, liegt allerdings bei lediglich 2,5% – also auch wieder ein Verhältnis von 5:1.
Wie bereits erwähnt, werden active surveillance Konzepte seit mehreren Jahren in vielen Ländern der Welt durchgeführt. Obwohl anfänglich noch keine detaillierten Einschlusskriterien und systematischen Behandlungskonzepte in Form von durchzuführenden Kontrolluntersuchung umgesetzt wurden, zeigten sich hervorragende Symtomfreiheits- und Überlebenszahlen der so behandelten Patienten (Klotz, L., et al., Clinical Results of Long-Term Follow- up of a Large, Active Surveillance Cohort with Localized Prostate Cancer, J Clin Oncol, 2010. 28(1): p. 126–131; Sugimoto, M., et al., Pathological Findings at Radical Prostatectomy in Japanese Prospective Active Surveillance Cohort, Jpn J Clin Oncol, 2010. 40(10): p. 973–979). Allerdings ist das active surveillance Konzept für medizinische Verhältnisse und die typischer Weise langen Krankheitsverläufe des Prostatakarzinoms eine noch relativ junge Therapieform mit gelegentlichen Unsicherheiten. Diese äußert sich in aktuellen Studien durch geringfügig schlechtere Ergebnisse, was das Auftreten von Metastasen und das Prostatakarzinom-spezifische Überleben im Vergleich zu aktiven Therapiekonzepten, wie Operation oder Bestrahlung angeht (Long-term Outcomes Following Active Surveillance of Low-grade Prostate Cancer: A Population-based Study Using a Landmark Approach. N. Timilshina, S. M. H. Alibhai, G. Tomlinson, B. Sander, D. C. Cheung, and A. Finelli. J. Urol., 209, 540-548, 2023). Jedoch über welche Zahlen sprechen? In der aktuellen Studie wurden mehr als 21.000 Patienten untersucht. Von diesen wurden 9.311 mit active surveillance und 11.971 mit aktiver Therapie behandelt. Im 10 Jahresverlauf zeigten sich 64 Prostatakarzinom bedingte Todesfälle in der active surveillance Gruppe und 73 in der invasiven Behandlungsgruppe. Das bedeutet eine Prostatakarzinom spezifisches Überleben nach 5 und 10 Jahren von 99,4% und 98,1% in der active surveillance und 99,6% und 99,1% in der invasiven Behandlungsgruppe – ein marginaler Unterschied (Long-term Outcomes Following Active Surveillance of Low-grade Prostate Cancer: A Population-based Study Using a Landmark Approach. N. Timilshina, S. M. H. Alibhai, G. Tomlinson, B. Sander, D. C. Cheung, and A. Finelli. J. Urol., 209, 540-548, 2023). Auch wenn es sich hierbei nur um einige wenige Patienten handelt, so ist jeder einzelne Patient, den man an das Prostatakarzinom aufgrund einer falschen Therapiezuweisung oder einer verspäteten Umstellung der Therapie verliert, ein Patient zu viel. Daher hat sich das Institut für Prostataüberwachung insbesondere auch der wissenschaftlichen Weiterentwicklung des active surveillance Konzeptes verschrieben. Die Einschlusskriterien der aktuellen deutschen S-3 Leitlinie bilden im Wesentlichen das Risikoprofil eines Prostatakarzinoms von niedrigem Risiko ab und gründen auf den bereits oben aufgeführten etwas älteren Arbeiten von Laurence Klotz und Kollegen aus Canada (Klotz, L., Active Surveillance for Prostate Cancer: For Whom?, J Clin Oncol, 2005. 23(32): p. 8165–8169; Bastian, P.J., et al., Insignificant Prostate Cancer and Active Surveillance: From Definition to Clinical Implications, Eur Urol, 2009. 55(6): p. 1321–1330; Klotz, L., et al., Clinical Results of Long-Term Follow-up of a Large, Active Surveillance Cohort with Localized Prostate Cancer, J Clin Oncol, 2010. 28(1): p. 126–131).
Die Einschlusskriterien umfassen im Einzelnen:
- PSA-Wert ≤ 10 ng/ml und
- Gleason-Score der Biopsie ≤ 6 und
- Tumorstadium cT1 und cT2a und
- Tumor in ≤ 2 Stanzen bei leitliniengerechter Entnahme von 10-12 Stanzen und
- ≤ 50% Tumor pro Stanze
Zusätzlich gilt:
- Allgemein gefordert wird auch die Einbeziehung von bestehenden weiteren Erkrankungen (Sekundärerkrankungen) und die zu erwartende Restlebenserwartung des Betroffenen in die Therapieempfehlung.
- Patienten mit einem Gleason-Score 3+4 = 7a, könnten im Rahmen von Studien in das active surveillance Konzept eingegliedert werden.
Hinsichtlich der Kontrolluntersuchungen sind die Empfehlungen der aktuellen S-3 Leitlinie zum Prostatakarzinom sehr vage, gründen auf Expertenmeinungen und sind nicht mit Literatur hinterlegt (aktuelle deutsche S-3 Leitlinie zum Prostatakarzinom, Empfehlung 6.9, Seite 90). Es wird empfohlen die Prostata in den ersten beiden Jahren durch PSA-Bestimmungen und Tastuntersuchungen alle drei Monate zu kontrollieren. Bleibt der PSA Wert stabil, ist danach 6-monatlich zu untersuchen. Auch eine Wiederholung der Prostatabiopsie in gewissen Abständen ist in dem Konzept vorgesehen. Die Anzahl und das Intervall der Re-Biopsien werden anfänglich von der Durchführung einer Kernspinuntersuchung (MRT) vor der ersten Biopsie abhängig gemacht. Wurde initial ein MRT und eine systematische plus gezielte Biopsie durchgeführt (siehe auch unsere Darstellung zur Fusionsbiopsie der Prostata), sollten erneute MRT und Re- Biopsie nach 12 Monaten durchgeführt werden. Wurde initial keine MRT-Untersuchung durchgeführt, sollten bereits nach 6 Monaten eine MRT-Untersuchung und Re-Biopsie erfolgen. Weitere Re-Biopsien sollten danach in den ersten drei Jahren alle 12 bis 18 Monate vorgenommen werden, später bei stabilem Befund alle drei Jahre. Ändert sich eins der Einschlusskriterien zur active surveillance Behandlung, wird eine Beendigung des Vorgehens und die Einleitung einer aktiven Behandlung empfohlen (aktuelle deutsche S-3 Leitlinie, Empfehlung 6.10, Seite 90). Die deutsche Leitlinie erwähnt weiterhin eine Beendigung der active surveillance Behandlung bei einem schnelleren PSA-Anstieg (PSA Verdopplungszeit <3 Jahre) (aktuelle deutsche S-3 Leitlinie zum Prostatakarzinom, Empfehlung 6.10, Seite 90)). Die Kommission der europäischen Leitlinie konnte diese Schlussfolgerung nicht folgen und empfiehlt bei der schnelleren PSA Verdopplungszeit ≤3 Jahre lediglich weitere und intensivierte Untersuchungen (aktuelle EAU Leitlinie, Kapitel 6.2.1.1.5, Seite 76).
Ziel der regelmäßigen Kontrolluntersuchungen ist es, eine Veränderung des vorliegenden Tumors in der Prostata frühzeitig wahrzunehmen. Da die oben aufgezeigten Einschlusskriterien nur eine Momentaufnahme des vorhandenen Tumors abbilden, muss im Verlauf gesichert werden, dass der Tumor sich weiterhin in dieser latenten (klinisch insignifikanten) Situation befindet. Es gibt durchaus Prostatakarzinome, die diese latente Phase verlassen und in ein klinisch signifikantes Karzinom übergehen, welches eine Operation oder Bestrahlungsbehandlung braucht, um seinen Träger nicht zu gefährden. In der aktuellen Literatur zeigt sich, dass zwischen 44-64% der Patienten unter active surveillance Behandlung, aufgrund von Veränderungen des Tumors, in die aktive Behandlung überführt werden müssen (Long-term Outcomes Following Active Surveillance of Low-grade Prostate Cancer: A Population-based Study Using a Landmark Approach. N. Timilshina, S. M. H. Alibhai, G. Tomlinson, B. Sander, D. C. Cheung, and A. Finelli. J. Urol., 209, 540-548, 2023). Diese Patienten frühzeitig zu identifizieren ist die hervorstechendste Aufgabe dieses Behandlungskonzeptes und der Fokus der Bemühungen des Institutes für Prostataüberwachung.
Bisher werden insbesondere die aktiven Behandlungsmethoden wie Operation und Bestrahlungstherapie in Schwerpunktzentren mit qualitativ hochwertiger und wissenschaftlicher Ausrichtung abgedeckt. In diesem Bereich wird ein qualitativ hochwertiges und zentriertes medizinisches Angebot von Politik, Fachgesellschaften und Patienten gefordert. Das kurativ intendierte, hochkomplexe Behandlungskonzept der active surveillance des Prostatakarzinoms wird jedoch in der breiten Fläche ohne besondere Qualitätskontrollen, Zentrierung oder wissenschaftliche Ausrichtung durchgeführt. Obwohl hier viel verpasst und verschleppt werden kann. Diesbezüglich möchte das Institut für Prostataüberwachung einen neuen Qualitätsstandard setzen, ein Leuchtturm für diese wichtige medizinischen Maßnahme und deren wissenschaftliche Weiterentwicklung darstellen und das Patientenwohl fördern.
Das Institut für Prostataüberwachung führt eine active surveillance Konzept in Anlehnung (jedoch nicht dogmatisch) an die oben aufgezeigten Leitlinienvorgaben durch. Unser Hauptinteresse ist es, die Sicherheit des Konzeptes kontinuierlich zu erhöhen und die Belastung der Patienten so weit als möglich zu reduzieren. Daher werden wir unseren Patienten auch immer wieder neue Formen der Kontrolluntersuchungen anbieten, welche bisher noch keinen Einzug in die deutschen Leitlinien erfahren haben, aber deren Sinnhaftigkeit durch wissenschaftliche Studien bereits gezeigt werden konnte.